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mg100 nand 布病治疗期间出现肝功能损伤，需要停药吗？

发布时间 : 2025-01-23

作者 : 小编

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布病治疗期间出现肝功能损伤，需要停药吗？

作者：李俊辰

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。

导读

既往体健的27岁男子，突然出现发热，布病诊断明确后，用药期间出肝功能损伤，是停药保肝还是换二线药物并保肝治疗？

简要病史

27岁男性患者，既往体健，因发热10余天入院。10余天前，患者受凉后出现发热，发热峰值达39.5℃，于当地医院治疗后，仍发热。

入院查体：T：37.5℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：126/62 mmHg ，神志清，精神可，皮肤黏膜未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢活动可，肌力、肌张力正常。

血生化：AST 42 U/L，ALT 45 U/L，ALP 83 U/L，血培养：布鲁氏菌，布氏杆菌抗体：1:200，其他未见明显异常。追问患者病史，一周前曾放牧羊群，布鲁氏菌病诊断明确。

遂给予利福平、多西环素抗布鲁氏菌治疗，治疗期间出现恶心、纳差等不适，给予复查肝功提示：AST 529 U/L，ALT 391 U/L，ALP 114 U/L，转氨酶的升高提示肝功能损伤。结合患者病史，入院时肝功正常，抗布鲁氏菌治疗后出现肝功能损伤，显然是该药物引起的药物性肝损伤，此时需要立即停药，并给予多种、足量保肝药物治疗。

但关于是否加用其他抗布鲁氏菌治疗药物，大家产生了分歧：一方认为患者目前肝功能损伤严重，待肝功能恢复后再治疗布鲁氏菌；另一方认为，停用利福平且需要改用对肝损伤程度较轻的二线抗布鲁氏菌药物，否则患者原发病得不到治疗，患者得不到受益。那么接下来究竟该何去何从呢？

首先，明确什么是布病？

布鲁氏菌病，简称布病，也称"波状热"，是布鲁杆菌感染引起的一种传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。

布病是世界上最常见的细菌性人畜共患病，每年新增病例超50万例，在一些国家的流行率超过每10万人口10例。布鲁氏菌是一种革兰阴性需氧球菌，可通过皮肤擦伤、摄入受污染的肉类以及吸入或粘膜暴露而传播给人类。

布鲁氏菌病可表现为4种不同的形式，即急性、亚急性、慢性和复发性。根据受累部位和感染阶段的不同，症状会有所不同。布鲁氏菌病的潜伏期通常为2-3周，临床上可表现为发热、大量盗汗、失眠、体重减轻、多关节痛、全身肌痛和头痛等；热型以弛张热最多；多汗常见于深夜或凌晨，当体温急剧下降时出现大汗淋漓，且常伴有特殊气味；肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可有痉挛性疼痛。体检常非特异性，部分患者可出现肝脾肿大。

布病的诊断和治疗

结合患者的流行病学资料、临床表现和辅助检查，即可作出诊断，但由于该病临床表现的非特异性、病原体培养的阳性率低，因此血清学检查在诊断中意义日益重要。

Akhvlediani T等研究表明，布病治疗中复发和治疗失败的发生率为10%-20%，因此把握布病的治疗原则即早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发和慢性化。治疗过程主要检测血常规、肝肾功能等。表1详细说明了各种治疗方案。

表1 治疗布鲁菌病推荐抗菌药物及方案

本例患者该如何继续治疗？

本例患者选用的“利福平+多西环素”为指南推荐的一线治疗方案，那么患者肝功能损伤究竟是哪种药物引起的呢？

首先来看利福平，利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物均有抗菌活性，其中肝毒性为主要不良反应。在治疗的最初数周内，少数患者会出现AST及ALT升高，肝大和黄疸，大多为无症状的AST及ALT一过性升高，在治疗过程中可自行恢复，老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。中华医学会结核病学分会研究表明，利福平、异烟肼等发生药物性肝损伤的概率较高，且利福平与其他肝毒性药物同时服用有致肝病患者黄疸并致死亡的病例发生。因此该患者肝功能损伤的出现很可能与使用利福平有关。

那么多西环素呢？多西环素属于半合成四环素类，为第二代四环素类，为广谱抗生素，常见不良反应有消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食管溃疡等，黄疸、转氨酶升高等肝损害在超剂量应用时可发生，严重不良反应则很少报道。该患者使用的多西环素为指南推荐常规剂量，因此肝功能损伤很大程度上与多西环素无关，继续使用对肝功能影响不大。

考虑到布鲁氏菌病治疗原则强调联合、足量，那么如何选用另一种无肝脏毒性或肝脏毒性较小的药物呢？β内酰胺类药物如头孢曲松是半合成的第三代头孢菌素类，对革兰阳性菌有中度的抗菌作用，对革兰阴性菌的作用强，对布鲁菌具有良好的作用。该药在体内不经生物转化，以原形排出体外，约2/3通过肾脏，1/3通过胆道排泄，因此对肝功能损害极小。

因此，最终决定给予患者继续使用多西环素，并加用头孢曲松及保肝药物治疗，既能继续治疗布鲁菌病，又对肝功能无明显毒副作用，是目前最好的选择。1周后，患者复查肝功能，转氨酶较前明显下降，表明更改后的治疗方案是有效的。

小结

1. 布鲁氏菌病治疗过程中一定要遵守治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药；

2. 治疗过程中及时复查肝肾功能等生化指标，根据结果调整治疗方案；

3. 治疗过程中出现肝功能损伤，一定要多问几个为什么，分析哪些药物导致的可能性大，在不影响患者生命安全及治疗原则的前提下适当停药及换药。

参考资料 ：

1. 《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识. 中华传染病杂志[J]. 2017; 35(12): 705-710.

2. G Pappas, P Papadimitriou, N Akritidis, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis[J]. 2006; 6: 91-99.

3. 中华医学会结核病学分会. 抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议. 中华结核和呼吸杂志[J]. 2013; 36(10): 732-736.

4. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 北京人民卫生出版社. 2018.

5. M. Kathleen Glynn, dvm, mpvm, et al. Brucellosis. JAMA[J]. 2008; 233(6): 900-908.

6. T Akhvlediani, Bautista CT, N Garuchava. Epidemiological and clinical features of brucellosis in the country of Georgia. PLoS One [J]. 2017; 12: e0170376.

作者：李俊辰

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载 。

导读

既往体健的27岁男子，突然出现发热，布病诊断明确后，用药期间出肝功能损伤，是停药保肝还是换二线药物并保肝治疗？

简要病史 27岁男性患者，既往体健，因发热10余天入院。10余天前，患者受凉后出现发热，发热峰值达39.5℃，于当地医院治疗后，仍发热。入院查体：T：37.5℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：126/62 mmHg ，神志清，精神可，皮肤黏膜未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢活动可，肌力、肌张力正常。血生化：AST 42 U/L，ALT 45 U/L，ALP 83 U/L，血培养：布鲁氏菌，布氏杆菌抗体：1:200，其他未见明显异常。追问患者病史，一周前曾放牧羊群，布鲁氏菌病诊断明确。遂给予利福平、多西环素抗布鲁氏菌治疗，治疗期间出现恶心、纳差等不适，给予复查肝功提示：AST 529 U/L，ALT 391 U/L，ALP 114 U/L，转氨酶的升高提示肝功能损伤。结合患者病史，入院时肝功正常，抗布鲁氏菌治疗后出现肝功能损伤，显然是该药物引起的药物性肝损伤，此时需要立即停药，并给予多种、足量保肝药物治疗。但关于是否加用其他抗布鲁氏菌治疗药物，大家产生了分歧：一方认为患者目前肝功能损伤严重，待肝功能恢复后再治疗布鲁氏菌；另一方认为，停用利福平且需要改用对肝损伤程度较轻的二线抗布鲁氏菌药物，否则患者原发病得不到治疗，患者得不到受益。那么接下来究竟该何去何从呢？ 首先，明确什么是布病？ 布鲁氏菌病，简称布病，也称"波状热"，是布鲁杆菌感染引起的一种传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等。布病是世界上最常见的细菌性人畜共患病，每年新增病例超50万例，在一些国家的流行率超过每10万人口10例。布鲁氏菌是一种革兰阴性需氧球菌，可通过皮肤擦伤、摄入受污染的肉类以及吸入或粘膜暴露而传播给人类。

布病的诊断和治疗 结合患者的流行病学资料、临床表现和辅助检查，即可作出诊断，但由于该病临床表现的非特异性、病原体培养的阳性率低，因此血清学检查在诊断中意义日益重要。Akhvlediani T等研究表明，布病治疗中复发和治疗失败的发生率为10%-20%，因此把握布病的治疗原则即早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发和慢性化。治疗过程主要检测血常规、肝肾功能等。表1详细说明了各种治疗方案。

表1 治疗布鲁菌病推荐抗菌药物及方案

注：多西环素：100mg, 每天二次，口服；庆大霉素：5mg/kg，每天一次，肌内注射；链霉素：1g, 每天一次，肌内注射；利福平：10mg/kg，最高900 mg，每天一次，口服；复方新诺明：160/800 mg，每天二次，口服；环丙沙星：750 mg，每天二次，口服；头孢曲松：2g，每12h静脉注射；妥布霉素：1~1.5 mg/kg，每8h肌内注射 本例患者该如何继续治疗？ 本例患者选用的“利福平+多西环素”为指南推荐的一线治疗方案，那么患者肝功能损伤究竟是哪种药物引起的呢？首先来看利福平，利福平为利福霉素类半合成广谱抗菌药，对多种病原微生物均有抗菌活性，其中肝毒性为主要不良反应。在治疗的最初数周内，少数患者会出现AST及ALT升高，肝大和黄疸，大多为无症状的AST及ALT一过性升高，在治疗过程中可自行恢复，老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。中华医学会结核病学分会研究表明，利福平、异烟肼等发生药物性肝损伤的概率较高，且利福平与其他肝毒性药物同时服用有致肝病患者黄疸并致死亡的病例发生。因此该患者肝功能损伤的出现很可能与使用利福平有关。那么多西环素呢？多西环素属于半合成四环素类，为第二代四环素类，为广谱抗生素，常见不良反应有消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食管溃疡等，黄疸、转氨酶升高等肝损害在超剂量应用时可发生，严重不良反应则很少报道。该患者使用的多西环素为指南推荐常规剂量，因此肝功能损伤很大程度上与多西环素无关，继续使用对肝功能影响不大。考虑到布鲁氏菌病治疗原则强调联合、足量，那么如何选用另一种无肝脏毒性或肝脏毒性较小的药物呢？β内酰胺类药物如头孢曲松是半合成的第三代头孢菌素类，对革兰阳性菌有中度的抗菌作用，对革兰阴性菌的作用强，对布鲁菌具有良好的作用。该药在体内不经生物转化，以原形排出体外，约2/3通过肾脏，1/3通过胆道排泄，因此对肝功能损害极小。因此，最终决定给予患者继续使用多西环素，并加用头孢曲松及保肝药物治疗，既能继续治疗布鲁菌病，又对肝功能无明显毒副作用，是目前最好的选择。1周后，患者复查肝功能，转氨酶较前明显下降，表明更改后的治疗方案是有效的。小结 1. 布鲁氏菌病治疗过程中一定要遵守治疗原则：早期、联合、足量、足疗程用药；2. 治疗过程中及时复查肝肾功能等生化指标，根据结果调整治疗方案；3. 治疗过程中出现肝功能损伤，一定要多问几个为什么，分析哪些药物导致的可能性大，在不影响患者生命安全及治疗原则的前提下适当停药及换药。

参考资料 ：

1. 《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识. 中华传染病杂志[J]. 2017; 35(12): 705-710.

2. G Pappas, P Papadimitriou, N Akritidis, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis[J]. 2006; 6: 91-99.

3. 中华医学会结核病学分会. 抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议. 中华结核和呼吸杂志[J]. 2013; 36(10): 732-736.

4. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学[M]. 北京人民卫生出版社. 2018.

5. M. Kathleen Glynn, dvm, mpvm, et al. Brucellosis. JAMA[J]. 2008; 233(6): 900-908.

6. T Akhvlediani, Bautista CT, N Garuchava. Epidemiological and clinical features of brucellosis in the country of Georgia. PLoS One [J]. 2017; 12: e0170376.

协和疑难︱第65例：临床表现活动耐量下降

第65例：临床表现活动耐量下降

Case 65: decreased activity tolerance

张博为钱浩张乐乐方理刚林雪

作者单位： 100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科

通讯作者： 林雪，电子信箱：linxuepumch@qq.com

患者女性，44岁，因"活动耐量下降4个月"于2019年5月27日入院。患者于2019年1月无诱因出现运动耐量下降，步行5～10 m需停步休息，伴双下肢水肿。2019年1月20日就诊于我院，查心率110次/min，血压110/91 mmHg，查血常规：白细胞4.36×109/L，血红蛋白90 g/L，平均红细胞体积90.1 fl，平均红细胞血红蛋白28.8 pg，血小板93×109/L；血生化：白蛋白32 g/L，总胆红素37.9 μmol/L，直接胆红素24.2 μmol/L；心脏相关酶谱：肌钙蛋白I 0.058 μg/L(0～0.056)，N末端B型利钠肽原637 pg/ml(0～125)；凝血：凝血酶原时间20.5 s，活化部分凝血酶原时间30.3 s，D-二聚体5.18 mg/L；血气分析：pH 7.464，氧分压83.6 mmHg，二氧化碳分压42.0 mmHg。抗核抗体、抗ENA抗体(－)；24 h尿蛋白1.06 g。超声心动图：心肌病变，心肌回声稍增强，室间隔10 mm，左室后壁11 mm，左室舒张末内径48 mm，双房增大，左房61 mm×44 mm，右房55 mm×45 mm，左室收缩功能重度减低，室壁运动普遍减低，左室射血分数(LVEF)29%，主动脉瓣见少量反流束，二、三尖瓣见中－大量反流束。左室限制性舒张功能减低，轻度肺高压，肺动脉收缩压40 mmHg，下腔静脉增宽。CT肺血管造影：双肺动脉部分分支管腔内可疑充盈缺损，充盈不佳可能，肺栓塞不除外；右肺中叶肺动脉显示不清，闭塞可能；右肺体积较小，分两叶，右肺中叶支气管可疑截断；心脏增大，右心房为著。下肢深静脉超声未见明确血栓。既往史：2007年行肺部纤维瘤切除术，术后病理提示良性病变；2018年6月外伤后行左侧锁骨骨折内固定手术，同期发现血红蛋白下降，最低达50～60 g/L。否认高血压、糖尿病及其他心脏疾病相关病史。月经有时量多。个人史、家族史无殊。

1 分析

患者育龄期女性，首次就诊时以活动耐量显著下降及水肿为主要表现，门诊就诊时有三个临床诊断比较突出：一是全心衰竭，LVEF仅29%；二是患者存在可疑肺栓塞；三是患者存在正细胞正色素贫血，有显著凝血延长，贫血原因不清楚。多数导致双心室功能衰竭的疾病是慢性疾病的晚期，如冠心病、高血压性心脏病、心房颤动等，其他的可能原因包括多种心肌病如肥厚型心肌病、扩张型心肌病晚期等，但是患者的病史均不支持上述疾病。患者存在贫血，但并非重度贫血，且贫血导致的心力衰竭多为高动力心力衰竭为主，多见于肾功能障碍患者。

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患者分别就诊于呼吸内科和心内科门诊。呼吸内科医生认为患者肺栓塞诊断依据不足，未给予抗凝治疗。心内科门诊考虑LVEF降低的心力衰竭急性加重，予呋塞米20 mg每日2次、螺内酯20 mg每日2次利尿3 d，同时加用沙库巴曲缬沙坦100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、曲美他嗪缓释片35 mg每日2次治疗，此后患者规律服用上述3种药物，每月返院随诊，期间运动耐量较前好转，步行1 km无明显喘憋。但心力衰竭原因不明，为进一步明确病因入院。近一年体重下降5 kg。入院查体：心率98次/min，血压99/63 mmHg，指氧(自然状态)98%，身高170 cm，体重55 kg，全身浅表淋巴结不大，甲状腺Ⅲ度大，质韧，无震颤，无杂音。舌体无胖大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，移动性浊音(－)。双下肢无水肿。复查血常规：白细胞3.78×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板223×109/L。尿常规：红细胞25 /μl，蛋白微量。24 h尿蛋白0.52 g。便潜血(＋)。肌钙蛋白I(－)、B型利钠肽208 ng/L。心电图：心率79次/min，肢导低电压(图1 )。

图1 患者2019年5月入院后心电图

超声心动图：心肌病变，心肌回声增强，右心房室内径正常高限，轻度三尖瓣关闭不全，重度二尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常低限(EF 52%)，室壁运动普遍减低，右心室收缩功能正常，左室舒张功能正常(图2 )。

LA：左心房；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室； A： 心尖四腔心平面，心脏各腔室大小大致正常，室壁无明显增厚

B： 胸骨旁长轴平面，左室后壁、室间隔回声稍增强

图2 患者2019年5月入院后超声心动图

冠状动脉CT血管造影未见明确冠状动脉狭窄。肺灌注显像：未见明显异常，无肺栓塞证据。甲状腺及颈部淋巴结超声：甲状腺体积增大。治疗上给予患者停用地高辛，将沙库巴曲缬沙坦调整为50 mg每日2次，继续应用曲美他嗪。

2 分析

患者经过抗心力衰竭治疗后，症状明显好转，左右心室功能显著恢复，左右心房缩小，但导致患者心力衰竭的原因仍旧不清，考虑到超声心动图多次提示心肌病变，对于心肌病变的原因应进行进一步筛查。美国心脏病协会将原发性心肌病分成三大类：一类是遗传相关性疾病，患者无心肌病遗传史；第二类为获得性心肌病，如感染、应激、围产期心肌病及心动过速性心肌病等，该患者亦无依据；第三类是混合型心肌病，包括以心室扩张为表现的心肌病及以限制为表现的心肌病，该患者曾有双房大、舒张功能呈限制性减低，应考虑为限制型心肌病。限制型心肌病定义为以左右心室非扩张性、心室充盈限制舒张功能不全为特征的心肌病，一侧或双侧受累，病因可为继发性和特发性，分别为浸润性、累积性、非浸润性和心内膜心肌病，结合患者病史，应重点筛查浸润性心肌病如淀粉样变性等。此外患者入室心率偏快，甲状腺明显增大，需除外甲状腺功能亢进，考虑到患者为中年女性，免疫性疾病亦不能除外。

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进一步筛查提示，M蛋白方面：血清蛋白电泳：M蛋白16.20 g/L，占总蛋白20.8%；血清免疫固定电泳IgGκ阳性。血清游离κ 56.0 mg/dl，血清游离λ 5.9 mg/dl，κ/λ 9.4929。骨髓涂片：增生活跃，红细胞呈缗钱状排列，浆细胞占6.5%，个别浆细胞初浆区消失。余大致正常。骨髓活检：少许骨及骨髓组织，骨髓组织中造血组织与脂肪组织比例大致正常；造血组织中粒/红系比例大致正常；巨核细胞偶见；免疫组化结果：CD138(－)，CD38(－)，CD20(散在＋)，CD3(－)，CD15(＋)，CD235a(±)，CD61(散在＋)，MPO(＋)，PC(灶＋)，CD79α(－)。贫血方面：网织红细胞1.30%；血清铁64 μg/dl，总铁结合力453 μg/dl，铁蛋白13 ng/ml，转铁蛋白饱和度12.9%，维生素B12 276 pg/ml，血清叶酸12.1 ng/ml；内因子抗阴性。免疫方面：抗磷脂抗体谱、狼疮抗凝物、ANCA阴性。甲状腺功能正常。入院后贫血相关血清学检查提示患者缺铁性贫血可能，同时患者便潜血阳性，自诉定期查体半年前曾行肠镜检查未见明显异常。心脏磁共振成像结果回报：不除外浸润性心肌病；左室壁舒张受限、收缩运动减低，LVEF 42.8%；右室壁运动略减低，RVEF 43.9%；左室心内膜下弥漫性首过灌注减低；室间隔、左室壁心内膜下延迟强化，边缘模糊，基底段为著；二尖瓣关闭不全(图3 )。

A：左室短轴层面(中部乳头肌)

B：心尖四腔心层面

图3 患者心脏磁共振成像示室间隔及左室外侧壁心肌不均匀点片状延迟强化，以心内膜为著

3 分析

入院后经过初步筛查发现患者存在较高水平的单克隆丙种球蛋白血症，此表现病因包括多发性骨髓瘤、淀粉样变、华氏巨球蛋白血症、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、其他恶性肿瘤等。其中除其他系统恶性肿瘤继发M蛋白增多外，其他病因均为血液系统疾病，大部分可以通过骨髓涂片进行鉴别。此时临床检查已高度提示患者可能患有系统性淀粉样变性，接下来需要找到支持临床诊断的病理学指标。

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完善骨髓病理特殊染色：高锰酸钾刚果红(±)，刚果红(±)，醇化刚果红(±)。行腹部脂肪、舌体、齿龈活检：高锰酸钾刚果红、刚果红、醇化刚果红染色均为阴性。患者在活检后均出现了局部创口明显出血倾向，其中腹壁皮下血肿、硬结4 cm，齿龈伤口持续渗血，多次应用肾上腺素、凝血酶原外敷压迫，效果不佳。舌体伤口间断出血，多次晨起后口中有大量血凝块，考虑为夜间缓慢出血所致，口外科多次缝合。期间查血小板、凝血功能、凝血因子Ⅹ活性均正常。

4 分析

患者经过多处活检，均没有确切淀粉样变性的病理证据，但患者小创口活检却出血不止，使临床医生更加不能除外淀粉样变性的可能性。淀粉样变患者出血倾向明显高于普通人群，主要包括明确的异常出血及凝血功能异常两方面。可能的机制包括继发性凝血因子Ⅹ缺乏、肝脏受累晚期凝血因子合成障碍、获得性血管性血友病及淀粉样物质浸润血管造成血管壁功能异常。其中，前三种机制均会出现凝血功能异常，因部分淀粉样变患者有明确出血倾向，但检测凝血功能正常，故推测出血倾向由淀粉样物质浸润血管壁造成，但目前其机制尚不明确。

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继续给予患者完善心肌活检，进行心肌活检前为了避免活检并发症，于活检前1 h应用凝血酶原复合物800 U静脉输注，活检过程顺利，穿刺点无明显出血倾向。心肌病理回报：心内膜下见少许粉染物沉积，结合特殊染色病变，不除外淀粉样变。特染结果：刚果红(－)，醇化刚果红(＋)，高锰酸钾化刚果红(－)。考虑原发性轻链型淀粉样变诊断明确，追查心肌组织质谱检测结果，血液科门诊随诊。

5 分析

原发性轻链型淀粉样变诊断标准包括：(1)组织活检经刚果红染色确认为淀粉样变；(2)血或尿发现M蛋白，或血清游离轻链比例异常；(3)病变组织经免疫组化法、免疫荧光法、免疫电镜或质谱蛋白质组学方法鉴定为轻链型淀粉样变；(4)除外多发性骨髓瘤及华氏巨球蛋白血症及其他淋巴增殖性疾病[1,2]。我院病理组织特殊染色中刚果红及高锰酸钾刚果红染色在偏振光下观察较清晰，醇化刚果红染色则在光镜下观察更清晰，三种方法互补，有一种阳性即可诊断淀粉样变。至此，患者心肌淀粉样变性诊断明确。

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本例提示， 随着临床医生对于系统性淀粉样变性的认识的提高，诊断率明显提高，该病已经从罕见病逐渐转变成心肌病中较为常见的疾病类型，而且随着治疗进展，此种疾病已经逐渐成为可以治疗且生存期显著延长的疾病。但我们以往对于心肌淀粉样变性的认识，均处于疾病较晚阶段，多数时候都是心肌已经出现了不可逆的肥厚和心力衰竭表现，此时在超声心动图上已经出现了较经典的"毛玻璃"样回声表现，已经丧失了早期诊断的时机。该例患者在疾病中呈现了从全心衰竭、贫血至可逆性心功能改变，提示我们淀粉样变性在疾病相对早期如能及时明确，就有可能在抗心衰治疗的同时进行原发病治疗，为长期存活赢得时机。

参考文献

[1]GillmoreJD, WechalekarA, BirdJ, et al. Guidelines>AL amyloidosis [J]. Br J Haematol, 2015, 168(2): 207-218.

[2]GertzMA. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2014 update on diagnosis, prognosis, and treatment[J]. Am J Haematol, 2014, 89(12): 1132-1140.

文献来源

张博为, 钱浩, 张乐乐, 等. 第65例：临床表现活动耐量下降 [J] . 中国心血管杂志, 2019, 24(4): 375-377. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.04.016.

布病治疗期间出现肝功能损伤，需要停药吗？

协和疑难︱第65例：临床表现活动耐量下降

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