柳叶刀说，有些“碳水化合物”多吃心血管获益大！

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膳食纤维，讲究可大了！

文丨飘了

来源丨医学界心血管频道

我们与碳水化合物（食物中包括单糖、双糖、多糖和纤维素等）的纠葛已有上千年的历史，季羡林先生所著的《糖史》[1]经过大量考证提出，中国是最早将红色蔗浆提炼成洁白如雪的白砂糖（蔗糖）。

然而，碳水化合物的“甜蜜”下所掩盖的疾病风险也逐渐被揭露。

1950年代，人们发现碳水化合物的摄入和蛀牙相关[2]；1960年代，人们发现碳水化合物是导致肥胖的主要原因，会促进2型糖尿病和心血管疾病的发生[3]。因此，2015年，世界卫生组织（WHO）建议将碳水化合物的摄入量限制在10%以下。

柳叶刀教你怎么吃！高纤维、谷物获益大

近日，《柳叶刀（The Lancet）》[4]刊出的一篇文章，提出多摄入膳食纤维和全谷类食物能显著降低心血管疾病、2型糖尿病、结肠癌风险。

图1：文章题图

研究者将数据库建立到2017年4月30日发表的一系列前瞻性研究进行了系统地回顾和荟萃分析，包括了近40年内的185项观察性研究（涵盖1.35亿人年数据）、58项临床试验（涉及4635名参与者），以探讨碳水化合物摄入量和非传染性疾病发病率、死亡率的相关性。

值得注意的是，纳入研究的参与者无急性或慢性疾病，但可能包括有糖尿病前期、轻度至中度高胆固醇血症、轻度至中度高血压或代谢综合征的个体。

结果显示：

1.膳食纤维应摄入25克/日至29克/日

与摄入膳食纤维最少者相比，摄入膳食纤维最多者全因死亡率和心血管疾病相关死亡率降低了15% （95% CI：0.79-0.91）至31% （95% CI：0.60-0.81）。也就是说，在研究期间每1000名参与者减少13例死亡（95% CI：8-18）和6例冠心病患者（95% CI：4-7）。

表1：膳食纤维摄入量对主要终点的影响

为了找到膳食纤维的最佳摄入量，研究者还比较了最低膳食摄入量和膳食纤维摄入量为15-19 g/日、20–24 g/日、25–29 g/日、30–34 g/日和35–39 g/日的非传染性疾病发病率、死亡率，并绘制其剂量-反应关系曲线。

结果显示，膳食纤维每增加8 g/日，冠心病、2型糖尿病和结肠直肠癌的死亡和发病率就减少5%-17% ，卒中和乳腺癌的发生风险也有所下降，25–29 g/日获益最大 。

图2：膳食纤维总量与主要临床终点之间的剂量-反应关系

2.全谷类食物应摄入15g/日以上

全谷类食物，顾名思义，就是保留了谷物的每一个部分，在保留麸皮和胚芽同时也保留了许多营养成分。

结果显示，与全谷类食物摄入量最少者相比，全谷类食物摄入量最高者非传染性疾病的风险降低了13% （95% CI：0.79-0.96）到33% （95% CI：0.58-0.78）。

在研究期间，每1000人中减少了26例死亡（95% CI：14-39）和7例冠心病患者（95% CI：3-10）。每天食用15克以上的全谷类食物，总死亡人数和冠心病、2型糖尿病和结肠直肠癌的发病率下降3%至12%。

表2：全谷类食物摄入量对主要终点的影响

图3：全谷类食物摄入量与主要临床终点之间的剂量-反应关系

此外，研究者比较了摄入较高血糖指数（GI）和较低GI全因死亡率、非传染性疾病发病率和死亡率，结果发现GI对风险的影响较小或无影响。

膳食纤维虽好，但有一类人不能乱吃！

尽管咱们长期以来的认知里，就知道膳食纤维好处不少。那么，是不是谁都可以吃呢？

2018年11月，权威期刊《细胞（Cell）》[5]发表的一篇研究给大家提了个醒，研究者发现给某些肠道菌群失调的小鼠喂食可溶性膳食纤维，会引起40%的小鼠患肝癌！

图4：Cell文章题图

什么鬼？这简直是颠覆性的研究结果，那膳食纤维还能不能吃了？这时候，请注意两个关键词——“可溶性膳食纤维 ”和“肠道菌群失调 ”。

膳食纤维是一种不能被人体消化道酶分解的多糖，分为可溶性和不可溶性。前者易在肠道中被细菌所降解；后者遇水后膨胀进而刺激肠道促进肠蠕动，随着粪便排出。由于膳食纤维既不被胃肠道吸收，也不产生能量，但可增加饱腹感，所以有很好的减肥效果。

为了验证这种效果，研究者给有代谢疾病的小鼠（所以都很肥）喂食富含改良菊粉的饮食，结果6个月后惊讶地发现，40%的小鼠在成功减肥的同时却不幸患上了原发性肝癌。而在尝试了果胶与低聚果糖另外两种可溶性膳食纤维后，也出现了类似的结果。

所以是可溶性膳食纤维导致的肝癌？NONONO ~

研究者发现同样的实验处理对正常小鼠并没有造成肝损伤或者肝癌。此外，研究者发现出现肝癌的小鼠有明显的菌群失调，而被喂食菊粉的小鼠在服用广谱抗生素后 ，它们并未出现肝癌的迹象！

由此可见，肠道菌群才是肝癌的关键 ！这给我们提了个醒，对于某些特殊人群，如肠道菌群构成特殊、容易受饮食影响而肠道菌群失调的人在食用可溶性膳食纤维时应当多加小心。

但其实，就咱们平时正常吃蔬菜水果摄入膳食纤维，就不用瞎操心了。因为，实验里小鼠吃的菊粉是经过一系列工业提取和处理后得到的，喂食了未加工的菊粉的小鼠也没出现肝癌。

参考文献：

[1]《糖史(套装上下册)》

[2]Yudkin J. Pure, white and deadly: the problem of sugar. London: Davis-Poynter Ltd, 1972.

[3]Cleave T, Campbell G, Painter N. Diabetes, coronary thrombosis and saccharine disease. Bristol: John Wright & Sons, Ltd, 1966.

[4]Andrew Reynolds, et al. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet.January 10. 2019.

[5]V. Singh, B.S. Yeoh, B. Chassaing, X. Xiao, P. Saha, R. Aguilera Olvera, J.D. Lapek, Jr., L. Zhang, W.B. Wang, S. Hao, M.D. Flythe, D.J. Gonzalez, P.D. Cani, J.R. Conejo-Garcia, N. Xiong, M.J. Kennett, B. Joe, A.D. Patterson, A.T. Gewirtz, M. Vijay-Kumar, Dysregulated Microbial Fermentation of Soluble Fiber Induces Cholestatic Liver Cancer, Cell, 175 (2018) 679-694 e622.

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“碳”低到多少才算低碳水饮食？

低碳饮食的风越刮越猛，受到肥胖、糖尿病等代谢性疾病患者、健身达人、养生白领等的狂热追捧。今年1月份，英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ ）发表了一篇关于低碳饮食的文章。

文章纳入23项随机对照研究进行荟萃分析，总受试者1357名，结果表明，坚持低碳水化合物或极低碳水化合物饮食降糖减重效果十分明显，坚持6个月后的患者中53%获得糖尿病缓解，并且没有出现明显的不良反应 [1]。（详细内容请查看：低碳水饮食和极低碳水饮食缓解2型糖尿病的有效性和安全性）

低碳饮食竟然如此神奇吗？事物都存在两面性，就宛如达摩克里斯之剑悬在国王的头顶。近期，文章作者就低碳饮食和糖尿病缓解的几个问题做了点评和说明[2]，一起来看看吧~

图1 BMJ 原文作者再发声说明低碳饮食与糖尿病缓解

低碳水或极低碳水化合物饮食的定义

在糖尿病管理和治疗中一直有着限制碳水化合物的要求，比如临床医生要求患者限制米饭、馒头的摄入，如果摄入了含碳水化合物的食物如红薯、土豆、南瓜、山药等则需要相应减少主食的摄入。

我国中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）建议的2型糖尿病膳食中碳水化合物占总能量摄入的50-65% 。欧美国家建议的膳食中碳水化合物占总能量摄入的45-65%，而近几十年里，美国成年人的平均碳水化合物摄入量占总能量摄入的39%-51%。因此，将碳水化合物摄入低于每日总能量的45%被认为是限制碳水化合物饮食。

那么究竟低到多少算低碳水化合物饮食呢？就目前的资料来看，这个定义不尽相同，这也让众多研究者们感到困惑。例如，2015年提出了一个正式定义，将低碳水化合物饮食定义为碳水化合物摄入130 g/天或少于每日总热量（2000千卡）摄入的26% 。2019年，美国糖尿病协会（American diabetes association，ADA）关于糖尿病和糖尿病前期营养治疗的共识声明描述了“低碳水化合物饮食模式，即将碳水化合物减少到总能量摄入的26-45% (2000千卡饮食中<225 g/天)。

极低碳水化合物饮食的定义也不同，有碳水化合物占总能量摄入百分比的阈值从＜10%到＜26%。这种差异是存在实质性区别的，因为当碳水化合物摄入量＜10%可诱发酮症。在这种生理状态下，产生的酮体可用作替代能源为多个脏器如大脑等供给能量。因此这种饮食也被称为生酮饮食 。而如果当定义极低碳水化合物饮食为摄入碳水化合物占总能量＜26%，这种饮食方式则不会持续诱导酮体的生成。

基于低碳或极低碳饮食的定义不甚相同，在关于统一的定义明确之前，研究人员应该明确定义他们对低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食这两个术语的使用，读者们在解释和应用研究结果时也应该注意这些定义。在解读结果时，也应该寻找遵守碳水化合物限制的证据，以及考虑限制碳水化合物对研究结果的影响。

为什么低碳饮食的定义很重要？

关于低碳水化合物饮食，尤其是生酮饮食，目前存在很大争议。生酮饮食中蛋白质和脂肪占比多，而传统的营养建议认为，限制碳水化合物的饮食者，高饱和脂肪占比明显增加，这会造成心脏、血管等疾病风险增加。

但在上述关于低碳水化合物饮食的随机对照研究中，在进行低碳水化合物饮食6个月和12个月之后，糖尿病人群中总体或严重不良事件在统计学上或临床中均未见到显著增加。需要注意的是，这些临床研究进行的时间比较短，而心血管不良事件可能需要更长的时间才能显现出来。

截止至目前，关于糖尿病患者进行低碳水化合物饮食的随机试验只有少数持续时间超过12个月，这些研究中几乎没有持续时间超过24个月的。平均随访25年的长期观察性研究表明，虽然不能完全排除混杂因素，碳水化合物摄入量的高低与死亡风险呈U型关系，提示碳水化合物摄入过多或过少这2个极端都可能造成死亡风险增加 [3]。除了潜在的不利健康风险外，植物性饮食的倡导者还提出了关于碳水化合物限制饮食的环境和伦理问题，因为在碳水化合物限制饮食中，动物性蛋白类和脂肪类食物占比较高，但也可以使用素食进行低碳饮食的实践。

糖尿病缓解的定义

无论对患者、临床医生或政策制定者而言，糖尿病缓解都是一个重要的结果。目前关于缓解的定义也各不相同。一般来说，在糖尿病缓解的定义中，需要考虑了三个因素：糖化血红蛋白（HbA1c）阈值 、降糖药物的使用 和缓解持续时间 。

一个由多位糖尿病专家组成的团队在2009年发表了一份共识文件试图正式确定糖尿病缓解的定义，但这些定义未被正式采纳[4]。2020年一份对糖尿病缓解范围的综述（scoping review）显示糖尿病缓解的定义存在差异。例如，最常用的HbA1c的阈值是<42 mmol/mol（6.0%）和<48 mmol/mol（6.5%） 。在使用降糖药方面，停止二甲双胍等有益的治疗可能被认为不符合伦理，因此有学者不认同要求停止药物治疗的定义。

关于糖尿病缓解定义中的缓解期，根据不同参考资料，从30天到5年不等[5]。在糖尿病研究界就缓解的正式定义达成一致之前，在进行相关研究时，研究人员应明确说明他们自己关于糖尿病缓解的定义。考虑上述争议，研究人员可使用多种定义。例如在我们之前的荟萃分析中，应用4个糖尿病缓解的定义进行结果分析，以此来解决这种缺乏共识的问题。

总 结

限制碳水化合物摄入量以管理糖尿病的饮食干预是目前糖尿病的研究热点之一，但目前缺乏统一标准和定义。低碳水化合物饮食和极低碳水化合物饮食的定义，限制碳水化合物饮食对健康的长期影响，以及糖尿病缓解的有效定义都存在争议，需要进一步研究。

在达成共识之前，进行限制碳水化合物饮食用于糖尿病管理的有效性和安全性评估时，研究人员应该在研究中对相关定义进行明确，读者们在分析论文时也应该知道研究者使用了哪些定义，同时应当认识到不同定义可能对研究结果或亚组分析产生差异性。

文/饶翀

责编/Jane

参考文献

1.A D Joshua Z Goldenberg, Grant D Brinkworth, et al, Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ, 2021. 372: p. m4743.

2.J Z Goldenberg and B C Johnston, Low and very low carbohydrate diets for diabetes remission. BMJ, 2021. 373: p. n262.

3.S B Seidelmann, B Claggett, S Cheng, et al., Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Lancet Public Health, 2018. 3(9): p. e419-e428.

4.J B Buse, S Caprio, W T Cefalu, et al., How do we define cure of diabetes? Diabetes Care, 2009. 32(11): p. 2133-5.

5.M Captieux, R Prigge, S Wild, and B Guthrie, Defining remission of type 2 diabetes in research studies: A systematic scoping review. PLoS Med, 2020. 17(10): p. e1003396.

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